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时间就是大脑 时间即是生命―rt-PA溶栓病例分享

      早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键,必须争分夺秒,换而言之,时间就是大脑,时间即是生命。爱通立(阿替普酶)是国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,AHA/ASA指南、中华医学会指南,、ESO指南均明确推荐缺血性脑卒中发病3小时内给予rt-PA溶栓治疗(I级推荐,A级证据)。因此,我们务必谨记发病3小时以内及时就诊治疗。
      时间:2016年4月2日十七时;
      地点:房山区中医医院脑病科;
      值班医师:颜家华、孙凡,三线:赵成梅;
      护士:王玉洁、尤悦、潘照清。
      急诊科护士将一名中年女患者送进病区的传唤声打破了脑病科的宁静,患者身边站着两名年轻力壮、血气方刚的男性家属,一言不发,表情严肃。一分不误,我正欲接诊,却莫名其妙地遭到亲属的大声呵责,面对家属紧张的情绪、着急的心情和焦躁的目光,我采集完病史后,颜家华大夫和我迅速评估了溶栓指征,决定了治疗方案----rt-PA静脉溶栓治疗,并立即向医院三线——脑病科主任赵成梅主任医师汇报了病例及初步治疗方案,赵主任极其重视,果断表示务必抓住时机,开启溶栓治疗,于是我们向家属交代病情,签署知情同意书。17:45开始了高风险的溶栓治疗,18:45溶栓结束。
      毫不夸张,这短短1小时的溶栓治疗就是患者人生岔路上一个转折点,对这名女性今后几十年的生活质量有着决定性的影响和天翻地覆的改变。即使溶栓过程顺利完成了,赵成梅主任、颜家华大夫、我,还有护士也没有丝毫放松,赵主任表示我们仍然需要密切询问患者有无不适,观察患者有无出血倾向,查看患者神经功能变化情况,直至溶栓24小时复查头颅CT。
经过溶栓治疗成功救治了这名中年女性之后,患者家属言辞愧疚、面带歉意的向我们表达了诚挚的谢意和无限的感激。
附:病例简要
      患者刘某,52岁,女性,体重65Kg,右利手,因右侧肢体全瘫伴言语不能1小时来院。
      既往:高血压病史10余年,血压最高180/100mmHg,平时血压控制不详。否认外伤、手术及出凝血障碍等疾病。
      查体:血压170/80mmHg,完全运动性失语,右侧中枢性面舌瘫,颈软无抵抗,右侧肢体肌力0级,肌张力正常,右侧巴氏征阳性。
      诊断:急性脑梗死(左侧颈内动脉系)。
      辅助检查:头颅CT示双侧基底节多发腔隙性脑梗塞。心电图、电解质1、血常规、血糖、心肌酶、心梗三项未见异常。
发病及治疗经过:
      患者以突发右侧肢体全瘫、言语不能1小时入院。患者于入院前1小时午睡醒来后正常行走如厕后坐于沙发上,再次起身欲走时,右脚拖沓无力,被桌腿绊住,摔倒在地上,当时即不能自己起来,不能言语,无外伤及意识丧失,家属发现后扶于沙发上,发现其右侧肢体无自主活动、不能言语,右侧鼻唇沟浅,右侧口角歪斜,无头痛、恶心、呕吐、肢体抽二便失禁等不适。急送至我院急诊,急诊测血压185/100mmHg,查体:神清,言语不能,双瞳孔等大3.0mm,光反射灵敏,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,右侧上、下肢肌力0级,右侧巴氏征阳性。送至脑病科住院治疗,溶栓前一切流程一气呵成,入院后45分以内便展开溶栓治疗,脑病科护士尤悦跑步去药房借回rt-PA(阿替普酶),在距离发病时间2小时15分时正式启动了静脉溶栓。结果见证奇迹的时刻出现了,患者肢体由完全无反应到到完全抬离床面,不能言语到言语流利。在整个溶栓过程前后,颜家华大夫、我,还有护士王玉洁、尤悦、潘照清,均一刻也不曾让患者离开我们的视野,一直守护在患者身边,我们观察着患者前一分,下一秒的细微变化,悉心问询有无头痛头晕、恶心欲吐等不适,观察有无牙龈出血等变化,后期以积极干预相关危险因素及针刺、康复对症治疗为主,患者病情得以日渐好转,目前可独立行走,言语功能正常。
      治疗体会:
      早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治至关重要的有效手段,高风险却疗效明显,必须争分夺秒,切记发病3小时内积极治疗。
      溶栓治疗可以用TTT来概括总结:
      第一个T(time):时间就是大脑,时间就是生命,成功源于敏捷的临床思辨能力和勇敢不惧风险的魄力,第一时间我们霸气高效地做出了临床决断,仅仅用45分钟的时间,完善了患者溶栓前的一切评估、准备及与家属有效沟通并签署相关知情同意书等相关程序。
      第二个T(talk):有效的沟通,通过通俗易懂的言语使患者及家属能够充分知情理解,迅速作出决断,对我们充分信任。
      第三个T(treat):毋庸置疑,溶栓治疗是个极其高风险的治疗手段,对医者而言,就是如履薄冰,对患者来说,则可能是唯一的救命稻草,目前医患关系的紧张现状尚未得以改善,对这例患者的成功救治,体现了脑病科医务人员敬畏  生命、勇于担当,对患者高度负责的态度。